Оцените свое психическое здоровье






 

Таисия Прокопьева: «С новой терапией глубокие инвалиды возвращаются к полноценной жизни»

Таисия Прокопьева: «С новой терапией глубокие инвалиды возвращаются к полноценной жизни»

О развитии ревматологической службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный ревматолог  Министерства здравоохранения Чувашской Республики Т.В.Прокопьева, заведующая ревматологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница».

– Таисия Владимировна, какие болезни лечит ревматолог и какие они, ваши пациенты?
– Вопрос очень важный. Всего существует более ста ревматических заболеваний, и все они протекают по-разному. Дело в том, что выделяют два типа ревматологических заболеваний – дегенеративные и аутоиммунные.
Дегенеративные заболевания – те, которые мы приобретаем с возрастом из-за каких-то внешних причин. Такой характер заболевания обозначаются окончанием «оз» в названии. К этому типу относятся остеоартрозы, артрозы. Эти заболевания, особенно на 1-2 стадии, не требуют лечения в ревматологическом отделении. Пациент с дегенеративным типом заболевания проходит лечение в терапевтических отделениях или под наблюдением своего участкового терапевта, при необходимости проводится консультация ревматолога, который более подробно распишет лечение.
Аутоиммунные заболевания – это сбои внутренних систем организма, при которых сам организм начинает работать против себя. К этому типу относятся ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, спондилоартрит, васкулиты, а также диффузные заболевания соединительной ткани. Окончание «ит» в названии заболевания говорит о том, что оно носит воспалительный характер. И нашими пациентами являются больные именно с аутоиммунными ревматологическими заболеваниями.
Частой проблемой наших пациентов является то, что  они просто «уходят в болезнь». 30% страдают депрессией – иногда явной, иногда скрытой. Именно это усугубляет течение болезни и мешает лечебному процессу.  
– Охарактеризуйте общую ситуацию с ревматологической заболеваемостью в Чувашской Республике.
– Проблема хронических воспалительных заболеваний, которые сопровождают пациента на протяжении всей жизни и сокращают ее продолжительность, выходит сегодня на первый план. Во-первых, ревматоидный артрит – это заболевание, занимающее одно из первых мест среди причин инвалидности. Во-вторых, с годами у человека заболевания, связанные с патологией суставов, накапливаются и очень сильно ухудшают качество жизни.
Общая заболеваемость взрослого населения республики в 2016 г. составила 198,2 на 1000 человек, первичная – 36,2. Общая заболеваемость детей до 14 лет составила 147,3 случая на 1000, первичная – 59. У подростков 15-17 лет заболеваемость выше – 224,2 и 61,6 соответственно.
Отмечу, что только в 2016 г. в ревматологическом отделении Республиканской клинической больницы было пролечено 950 больных со всей республики, нуждавшихся в базисной или генно-инженерной терапии. Это немного больше, чем в предыдущие годы, и увеличение пролеченных пациентов шло за счет набирающей обороты стационарзамещающей технологии. Больные, нуждавшиеся лишь в корригировании лечения, проходили его в терапевтических отделениях по месту жительства.
– Каков уровень ревматологической заболеваемости в Чувашии по сравнению со среднероссийскими показателями, показателями ПФО?
– Количество общей заболеваемости по нашей нозологии увеличивается за счет «старых» больных и выявления новых. Заболеваемость ревматологическими заболеваниями в Чувашии чуть выше, чем в России, где общая заболеваемость в 2016 г. составила 143,2 на 1000 населения, первичная – 28,5.
По статистике Минздрава России, которая не меняется на протяжении уже многих лет, в России ими болеют примерно 250 тыс. человек. Но несколько лет назад ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.Насоновой» провело специальное эпидемиологическое исследование, которое показало, что больных на самом деле почти в три раза больше – около 700 тыс. человек. А еще в нашей стране наблюдаются около 60-70 тыс. детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом. Среди них есть относительно благоприятные формы болезни, а есть такие, которые протекают не менее злокачественно, чем детские лейкозы.
Такие данные полностью соответствуют европейской и мировой статистике. Ревматоидный артрит во всем мире весьма распространен, им болеют от 0,5 до 2% населения мира. А вообще сегодня в России насчитывается около 1,5 млн. тяжелых ревматологических  больных, которым требуется пожизненное лечение, в том числе - дорогостоящее инновационное, и которые потенциально могут нуждаться в протезировании суставов.
– Какие ревматологические заболевания лидируют?
– Среди заболеваний аутоиммунного типа лидер – ревматоидный артрит (39%). На втором месте по распространенности – анкилозирующий спондилит (17%). Третье место занимают системные заболевания соединительной ткани (15%). Самые многочисленные ревматологические заболевания дегенеративного типа – это остеоартрозы (14%).
– Какие меры принимаются в республике для изменения ситуации?
– С 2009 г. мы ведем федеральный регистр, куда заносятся сведения о пациентах с инвалидностью. Они получают необходимые препараты по федеральной льготе. Ревматологические пациенты без инвалидности заносятся в республиканский регистр и получают препараты по региональной льготе. Несмотря на то, стоимость годового курса лечения одного ревматологического больного составляет более одного миллиона в год, больницы также закупают необходимое количество препаратов и, разумеется, все лечение проводится бесплатно.
Лечение генно-инженерными препаратами (в виде подкожных, внутривенных инъекций, а теперь есть даже и таблетированные препараты) больные получают на базе своих территориальных больниц. В 2014 г. в ревматологическом отделении РКБ открылся дневной стационар, а на базе Республиканского диагностического центра открылся кабинет генно-инженерной терапии, где пациенты могут пройти плановый курс, не ложась для этого в стационар.
– Каким образом организована работа ревматологической службы Чувашии?
– Система оказания помощи ревматологическим больным – трехуровневая. На первом уровне ревматологическими больными занимаются участковый терапевт и педиатр. Как я уже говорила, терапевт ведет больных с дегенеративным типом заболевания (артрозами и остеоартрозами). Кроме того, участковые врачи ведут наблюдение больных, которые уже прошли курс лечения у ревматолога. Второй уровень представляют терапевтические стационарные отделения.
Третий уровень представлен ревматологическим отделением в РКБ, которое было открыто больше 30 лет назад после разделения кардиоревматологической службы. Этот же уровень представляют ревматологические койки в Центральной городской больнице г.Чебоксары. Маленькие пациенты лечатся в кардиоревматологическом отделении в Республиканской детской клинической больницы.
Отмечу, что в рамках оказания экстренной медицинской помощи наши специалисты выезжают по санавиации на места к тяжелым больным, либо, если пациент транспортабельный, в срочном порядке доставляют его к нам в ревматологическое отделение.
– Какова ситуация с кадрами и койками?
– Всего в республике работает 13 врачей. В ревматологическом отделении РКБ работает 3 врача и 2 – ведут прием в поликлинике РКБ. 5 специалистов ведут прием в городских больницах Чебоксар, 2 врача-ревматолога работают в больницах Новочебоксарска, один – в Канашском ММЦ. Отмечу, что в поликлиниках также организован платный прием ревматологов. Кроме того, на платной основе принимает ревматолог в Федеральном центре травматологии и эндопротезирования.
Что касается коечного фонда, то в ревматологическом отделении развернуто 33 койки, еще 7 ревматологических коек расположены в терапевтическом отделении ЦГБ. Это меньше, чем требуется по нормативу (20 коек на 100 тысяч населения), так что нагрузка у нас большая. 
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии? 
– Поскольку в республике нас мало, то проблем с координацией нет. В обязательном порядке мы собираемся на врачебные общества. Поскольку,  ревматология – это специальность, вышедшая из терапии, то мы принимаем участие в каждом заседании общества терапевтов. В обязательном порядке 2-3 раза в год мы читаем на них свои доклады и демонстрируем клинические случаи. 
Ревматолог, помимо своей специальности, обязательно должен знать всю терапию, потому что иногда, чтобы  выставить диагноз,  нужно столько отдифференцировать, чтобы понять, какое именно заболевание у человека. А для этого нужно постоянно получать новые знания. Я, как главный специалист, контролирую процесс непрерывного медицинского образования ревматологов. Поэтому у нас налажено тесное сотрудничество с ревматологами из федеральных клиник Москвы и Санкт-Петербурга, и довольно часто оттуда к нам приезжает профессура с лекциями и мастер-классами. Так, в прошлом году было проведено три мастер-класса: по спондилоартриту, псориатическому и ревматоидному артриту.  Наши ревматологи принимают  участие в профильных конференциях, проходящих как в республике, так и других регионах страны.
– Как соблюдается современный стандарт лечения ревматологических заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?
– В нашей работе мы пользуемся клиническими рекомендациями, в которых четко и поэтапно прописаны все этапы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.
Сегодня во всем мире золотым стандартом является принцип, который пришел в ревматологию из пульмонологии – принцип раннего назначения противовоспалительного препарата в качестве эмпирической терапии. Более 10 лет назад у нас появились базисные противовоспалительные препараты, которые тормозят развитие воспалительного процесса и разрушение суставов. Таким препаратом является Метотрексат. Это  эффективный и относительно безопасный препарат позволяет предотвратить прогрессирование болезни и добиться длительной ремиссии. Зарубежная статистика показывает, что за последние 20 лет ревматоидный артрит стал не таким активным, каким был в середине 90-х, реже приводит к инвалидности, необходимости протезирования. Причем этот препарат – один из самых доступных и дешевых. То есть на уровне страны это позволяет экономить колоссальные средства.
Мы начинаем лечить пациента при 1 и 2 стадии и подбираем ему адекватную дозу. И, согласно клиническим рекомендациям и стандартам, пациенты с аутоиммунными заболеваниями базисную терапию обязательно должны пройти в стационаре. Ведь базисные препараты – это цитостатики, и когда мы их назначаем, мы должны обязательно тщательно наблюдать за больным, следить, как пациент переносит этот препарат, смотреть на анализы, чтобы избежать нежелательных реакций и назначить потом правильное лечение, ведь оно идет уже практически всю жизнь. 
– Ревматологические заболевания часто бывают запущенными. Их трудно диагносцировать? 
– Нет, но они  характеризуются своими особенностями в диагностике. Ранняя диагностика раньше не воспринималась как критически важный аспект в стратегии помощи таким пациентам, ведь ревматические заболевания не считались ургентными, то есть требующими оказания срочной помощи. 
К примеру, у ревматоидного артрита имеется 4 стадии  поражения суставов, где 4 стадия – это уже полностью разрушенный сустав, и человек становится глубоким инвалидом, так как он не  может ходить и обслуживать себя. Чтобы поставить диагноз, мы должны были выявить изменения на рентгенологических снимках, но 1 и 2 стадию по ним было поставить практически невозможно, поскольку на этом этапе заметны только минимальные изменения. Так что, пока мы не начинали видеть изменения, характерные для 3 стадии (то есть визуальное разрушение сустава), мы не могли начать лечение. Да и анализ крови на уровень  ревматоидного фактора и  С-реактивного  белка не всегда помогал, ведь их повышенный уровень мог быть признаком любых других воспалительных заболеваний, причем даже не ревматологического характера. При  этом, даже если эти показатели были повышены годами, мы опять же не имели право выставить ревматологический диагноз, если у пациента не было жалоб. Ведь началом ревматологического заболевания считалось  появление боли. Если ее не было, нам  приходилось занимать  выжидательную тактику, через какое-то время снова назначить анализы. Хотя появившаяся боль уже означала, что процесс разрушения сустава начался. Так что у основного количества наших  пожилых пациентов, к сожалению,  страшно деформированные суставы, поскольку их лечение начиналось поздно.  Отрадно, что сейчас стратегия помощи нашим пациентам коренным образом поменялась.
– Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику заболеваний в Чувашии, какова их эффективность?
– Сегодня у медиков пришло понимание, что ревматоидный артрит, будучи хроническим заболеванием, точно такое же ургентное заболевание. И хотя счет идет, конечно, не на секунды, но если опоздать на 3-4 месяца с назначением по-настоящему мощной терапии, тогда больному эта терапия уже может и не помочь. А государство вынуждено будет лечить такого больного, используя дорогостоящие методы. Современное лечение запущенной формы болезни обходится в 25-30 тыс. долларов в год. Так что, чем раньше мы ставим диагноз и начинаем лечение, тем меньше вероятность того, что больному потребуется дорогостоящая терапия на всю жизнь. Если мы поставим диагноз уже на первой стадии, то мы не дадим разрушаться суставу, а это значит – уменьшается инвалидизация.
Сегодня выявить заболевание на ранних стадиях помогают УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, очень продвинулась лабораторная диагностика. Диагноз выставляют быстро, кроме того, сократился и срок наблюдений. Диагностический поиск помогают проводить нам исследования на маркеры системных заболеваний, на онкомаркеры. Около 10 лет назад появился очень специфичный анализ крови – на АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду). И если его результат положительный, то это уже 100% – ревматоидный артрит.
Но, несмотря на появление уникальных возможностей инструментальной диагностики, сегодня роль внимательного и вдумчивого врача ничуть не меньше, чем  когда в его распоряжении не было ничего, кроме рентгена и простых лабораторных методов, например, определение скорости оседания эритроцитов. И тогда и сейчас точность диагноза зависит от того, насколько врач точно знает симптомы конкретного заболевания, и от его умения дифференцировать их.
– За последние десятилетия в ревматологии появились новые технологии, методики лечения, новые препараты?
– В настоящее время существует 12 инновационных препаратов. Это моноклональные антитела (белки, практически неотличимые от белков организма человека), специальные гибридные рекомбинантные белки. Эти антитела блокируют синтез определенных, наиболее важных медиаторов воспаления. У нас используются 9 видов таких препаратов. Назначаются они в том случае, если не помогла стандартная терапия базисными противовоспалительными препаратами. Таких больных – 20-30%.
В Чувашии ревматологическим больным первые генно-инженерные препараты были прописаны в 2006 г. Начали получать их буквально 2-3 пациента, и ежегодно количество получающих росло на 1-2 пациента в год. На постоянной основе большая группа ревматологических пациентов стала получать генно-инженерные препараты с 2009 г. На сегодняшний день в Чувашии 70 таких пациентов. Мы же постоянно выявляем пациентов, которых с базисной терапии нужно переводить на генно-инженерную.
В принципе, дорогостоящие генно-инженерные биологические препараты в ревматологии относятся к ВМП. Назначает терапию такими препаратами специальная комиссия из НИИ ревматологии или других профильных федеральных центров. Пациенты либо сами едут по нашему направлению на комиссию, либо мы приглашаем в Чувашию профессоров, чтобы те посмотрели пациентов на месте. Появление новейших препаратов дало возможность помочь тем пациентам, которым еще 5-7 лет назад практически не на что было надеяться.
– Получается, что современными препаратами можно вылечить и запущенные случаи?
– Увы, и это не панацея. К тому же, как и любое другое лекарство, инновационные препараты тоже  имеют побочные реакции и  влияют на иммунную систему, и в первую очередь возникает риск инфекционных осложнений. Впрочем, абсолютных противопоказаний для терапии немного, это – цирроз печени, почечная недостаточность, сепсис, онкозаболевание в предшествующие 5 лет, тяжелые заболевания нервной системы.
Но самые запущенные случаи не лечатся лекарствами – здесь необходимо хирургическое вмешательство. Операции на суставах проводятся в хирургических отделениях медицинских учреждений. ВМП оказывает Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования, чьи врачи владеют техникой сложнейших операций: эндопротезирование суставов, артроскопия крупных суставов, вертебрологические и нейрохирургические операции. Эндопротезирование выполняется с использованием компьютерной навигационной системы, позволяющей имплантировать протез с максимальной точностью.
– Каковы основные достижения в оказании помощи больным ревматологическими заболеваниями?
– Прежде всего, хочу рассказать об огромном достижении российской ревматологии вообще. В 60-х годах прошлого века в стране была актуальной не меньше, чем туберкулез, проблема так называемого ревматизма (по зарубежной терминологии острой ревматической лихорадки), который приводил к ревматическим порокам сердца. Из общего числа ревматологических больных ревматизм сердца был почти у 50%. В стране была создана ревматологическая служба, разработавшая эффективную программу антибиотикотерапии стрептококковой инфекции. Благодаря этому ревматологам удалось в течение 5-10 лет полностью справиться с проблемой ревматизма, так что сегодня мы не можем показать ординаторам пациентов с ревматическими пороками сердца – они были искоренены. Проблема, которую ревматологам нашей страны удалось решить в 60-70 годах, такого же уровня, что и проблема особо опасных инфекций.
Ну, и отмечу достижение нашего ревматологического отделения. В 2016 г. у нас в отделении не умер ни один пациент – впервые за 30 лет работы отделения. А в два предыдущих года летальность составила 1 человек в год, что тоже является хорошим показателем. Конечно, это все благодаря новым препаратам.
И самым главным достижением, на мой взгляд, является то, что с новой терапией глубокие инвалиды возвращаются к полноценной жизни. Вот яркий пример: одна из наших молодых пациенток с болезнью Бехтерева вообще не могла ходить. После операции на оба сустава она стала получать терапию генно-инженерными препаратами. Инвалидность у нее осталась, но уже не I, а III группы, она закончила институт, стала работать, родила дочь.  
– Каковы основные факторы риска ревматологических заболеваний у нас в республике?
– В целом, каких-то специфических причин, которые характерны именно для хронических ревматических заболеваний, нет. Это многофакторные заболевания. Но никто пока не знает, отчего у и совсем маленьких детей, и у взрослых в какой-то момент иммунитет может начать работать против своего организма, вызывая аутоиммунные заболевания. Для них некоторым фактором риска является генетический компонент, поэтому мы обращаем внимание на семьи уже больных. Но и здесь существует целый комплекс генетических факторов, а не какой-то определенный ген, передающийся от матери ребенку.
В какой-то мере факторами риска являются ранний возраст, пол и неадекватные нагрузки. Так, ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных суставов больше болеют женщины. А основной контингент больных  анкилозирующим спондилитом (поражение позвоночника) – мужчины от 14 до 40 лет. Часто к этому заболеванию приводят большие нагрузки в армии. Мужчины также чаще страдают остеоартрозом тазобедренных суставов, при этом к 60-70 годам заболеваемость достигает 80-90%.
В НИИ ревматологии даже были проведены исследования: почему, в общем-то, у достаточно здорового человека, вдруг возникает артроз коленных или тазобедренных суставов. Исследователи пришли к выводу, что виной тому – плоскостопие, которое приводит к неправильному распределению нагрузки на группы суставов, и, вследствие этого, к быстрому и неправильному стиранию суставного хряща. Когда стопа теряет свой свод и становится плоской, вначале искривляются пальцы, потом начинаются в боли в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах.
Мощнейшим фактором риска является и избыточный вес. Во-первых, он дает механическую нагрузку на суставы. Во-вторых, часто приводит к плоскостопию, со всеми вытекающими из него последствиями. В зоне риска развития плоскостопия находятся женщины, у которых избыточный вес может появиться из-за беременности и родов.
Отмечу также общие для всех хронических заболеваний факторы риска – курение и плохие зубы.
– Можно ли «поймать» начало ревматологического заболевания на осмотрах во время всеобщей диспансеризации? Может, необходимы специальные скрининги?
– Проводить какие-то дополнительные скрининги на выявление ревматологии и у всех подряд брать анализ на АЦЦП нецелесообразно. Ведь действительно самый первый звонок, который может указать на ревматологию, можно выявить на диспансеризации. На ее I этапе обязательно берется самый обычный общий анализ крови. Повышенный показатель СОЭ в крови (скорости оседания эритроцитов) будет говорить о каком-то воспалительном процессе в организме. Терапевт на это должен обратить внимание. А если при этом пациент жалуется какие-то на боли в суставах, боли в мышцах, то терапевт может направить его на консультацию к ревматологу.
– Какая работа проводится для снижения риска возникновения заболеваний? Как проводится профилактика ревматологических заболеваний?
– Поскольку пока еще неизвестно, почему возникают аутоиммунные заболевания, профилактики как таковой нет. Но для любого человека важно вести здоровый образ жизни, профилактировать стрессы. А для больных дегенеративными ревматическими заболеваниями у нас работает Школа остеоартроза, на которой мы рассказываем о том, что это за заболевание, и как с ним бороться. Кроме этого, каждый год в рамках Дня борьбы с артритом, который отмечается 12 октября, наши специалисты читают просветительские лекции об остеоартрозе и артрите.
Отмечу для наших читателей, что профилактика артрозов – это, прежде всего, профилактика плоскостопия, причем делать это необходимо с раннего детства. Поясню, что человек рождается с физиологическим плоскостопием, то есть у всех маленьких детей ножка плоская. Поэтому, чтобы с возрастом правильно развился свод стопы, нужно, чтобы дети чаще ходили босиком, занимались специальными упражнениями. Очень часто плоскостопие развивается у детей и у взрослых из-за того, что они носят неправильную обувь. Она должна быть ортопедической. Поэтому обязательно нужно носить супинаторы, специальные стельки – обязательно решая этот вопрос с врачом. И, конечно, для профилактики плоскостопия необходимо контролировать свой вес. Просто уменьшив вес, зачастую удается уменьшить и боли, и прогрессивную деструкцию суставов, даже не используя каких-то специальных препаратов.
– Существуют ли мифы о лечении ревматологических  заболеваний?
– Считается, что «скрючить» ревматические боли могут только пожилых людей, и что в ревматологическом отделении  лежат только бабушки и дедушки. В реальности, как я уже говорила, ревматологические заболевания - это больше заболевания детей и  молодых людей.
Среди мифов – что ревматизм можно вылечить народными  средствами. Какие-то временные эффекты могут наступать, но если говорить в среднем, то ничего, кроме грамотной, достаточно настойчивой лекарственной терапии, от ревматологических болезней не помогает.
Отдельно нужно сказать про плацебо. Часто псевдолекари зазывают людей, обещая вылечить, а если не поможет – обещая вернуть деньги. Такая формулировка рекламы  может указывать на то, что при таком лечении вам  точно подсунут  «пустышку». Поскольку психологический фактор очень важен, зачастую она действительно помогает при болях в 30-40%  случаев. Но с другой стороны, это может сыграть злую шутку. Среди этих пациентов, которым вроде бы «полегчало», могут быть тяжелые больные. И они теряют драгоценное для реального лечения время, а когда через упущенное время  приходят к специалисту, оказывается, что хорошие лекарства, которые могли бы помочь на начальных стадиях, для него уже бесполезны.
– Ваши пожелания пациентам и коллегам?
– В идеале надо ставить диагноз в течение первой недели заболевания, но это довольно сложно только потому, что все начинается с несильных болей, которые сами пациенты недооценивают – ну, у кого суставы не болят! В итоге, к нам часто приходят запоздало, чуть ли не с разрушенными суставами. Мой совет пациентам: обязательно слушать свой организм, доверять врачам, а не знакомым, не искать решение вопроса в интернете, как сегодня стало модным.
И еще важно  быть приверженным лечению. Нужно выполнять все рекомендации медиков без исключения. Но если человек для себя решил, что ему ничего не поможет, ему действительно ничего не поможет. Даже если это  инновационные возможности лечения. Так что следует не просто полюбить себя, но полюбить вовремя.
А коллегам-врачам хочу пожелать, чтобы в текучке современного приема, когда не хватает времени на полноценную беседу с пациентом, все-таки более внимательно относиться ко всем его жалобам, быть ревматологически настороженным, ведь от вас зависит очень многое в лечении этих болезней!
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.07.17

Источник публикации: Медицинский вестник

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
58-25-27